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当Larry Schlachter还是个31岁的神经外科医生时,在一天早上开车前往医院的过程中,突然他就昏过去了,接着他的车就发生了交通事故,胸部位置受到了撞击,肋骨断了,里面已经大出血了。“我几乎就要死去了。

结果却是他身上有14个骨头发生骨折,并且自我平衡能力永久性的受到了影响。他把他突然昏过去的原因归结于每周工作120个小时,所以使他经常处于有点恍惚的边缘。他客观地向我解释道:“我是一个饱受医生疲劳和疲惫的受害者。”

许多医生的自我标准是每天有5或6个小时的睡眠-但这会影响到开车人的状态,类似于醉酒。这是根据一个来自交通安全AAA基础的研究报告中得出的结论:那些24小时内只睡5或6个小时的司机发生事故的几率是那些睡7小时或更多时间的司机的两倍。

第 1 段(可获 1.94 积分)

这项研究发现使交通安全宣传与研究的主管杰克尼尔森在美国国家公共电台提出建议:如果你在24小时之内没有睡够7个小时或更多时间,那么你真的不应该开车。

所以,你应该做手术吗?

当年轻的schlachter回来工作时,他受伤的前庭系统已经不能恢复到原先最好的状态了。“我失去了平衡,然后倒在了手术室里的一两个病人身上。”他回忆道。

即使一个外科医生的身体上可能不会崩溃,但处于昏昏欲睡的状态的医生更有可能会在记忆和一些至关重要的判断上发生失误。换句话说,医生的大脑和其他人脑一样,也会受到生理学的限制。

第 2 段(可获 1.73 积分)

在本月发行的的《大西洋》上,,我写了在医疗培训期间有关我睡眠不足的经历,自从出版以来,我不断接到这种来电询问,一个版本是这样的,这个来电者在在威斯康星公共电台节目我是一个客人上问道的:“我记得30年前在人体生理课上,那时我们似乎对睡眠周期和如果睡眠周期破坏会有怎样的害处都有很好的理解。我想知道为什么医疗职业者--本是应该最清楚了解这一点的,但是他们看起来是有点儿最滥用这一点的人。

第 3 段(可获 1.35 积分)

这是一个特别及时的问题,因为现在对住院医生来说,事情只会变得更加极端。 制定医学学员规则的组织 - 研究生医学教育认证委员会(ACGME) - 建议将年轻医生可以连续工作的小时数从16小时增加到28小时。

当我是医学实习生(从医学院毕业之后的第一年)在2009年,处于我这个位置(实习生)的人的限制是连续、不眠、繁忙的工作30小时。 医学研究所在前一年发表了一份报告,认为这样是不安全的。 应国会的要求,医师机构已审查了ACGME制定的规章,并指出轮班的限制应为16小时。 (或30小时,中间需有一个“5小时保护睡眠期”。这听起来少的可怜,但有时我会想要出卖我的灵魂来获得哪怕20分钟的睡眠。)

第 4 段(可获 1.93 积分)

在2010年,ACGME相应地改变了它的规则——至少是为第一年的住院医师。 当我听说之后,我觉得我会是最后一届会在第一次医院轮班就在ICU待30小时(的毕业生)。我希望没有人产生恐慌,无法胜任(能力不足)和疲惫的混合感受,对于新人来说,这只会是恐慌和无法胜任(能力不足)的混合。来自每天16小时的疲惫会是慢性的而非急剧的。

但现在ACGME提议把这个限制提高到28小时。 直到12月19日,该小组都将接受公众对拟议修订的意见。之后,工作组将结合意见来发布最终决定。

第 5 段(可获 1.41 积分)

我问ACGME为什么会发生这种情况。 该组织的发言人说,这几天没有人方便跟我当面谈,但他们很乐意以书面形式回答我的问题,而他们确实这样做了(这就是为什么这里的引用听起来有点不自然)。

该小组称,28小时的极限是“基于新的证据,研究和专家投入。”在2016年3月的全国会议上,ACGME听取了来自专业协会,认证委员会,患者安全组织,居民工会和医学生组织的意见。在自2011年以来的新证据中,最具影响力的研究是对手术结果的大量调查结果。 今年早些时候发布在 新英格兰医学杂志  的研究表明,对于外科医生,“较少限制的责任时间制度与死亡或严重并发症的增加率无关。”

第 6 段(可获 1.7 积分)

该项研究始于2014年秋天,当时美国西北大学的研究人员比较了允许住院医师工作更长时间的轮班项目。 他们也不一定要在班次之间休息8小时,或一次24小时轮班后休息14小时。 在这些医院,死亡率和手术并发症具有可比性。 因此,作者的结论是,“对于手术医师,灵活的工作时间规定不比目前ACGME基于患者治疗效果得出的工作时间规定差”。

当然,非劣势并不意味着优越。 这项研究没有比较医师的实际工作时间,只是比较了指导章程; 并且没有评估疲惫的医师对可能作为防止错误发生保障的护士和其他临床同事的影响。 此外,试验也没有测试16小时对比28小时的最大值。 另一个当前正在进行的试验被称为iCOMPARE,它是宾夕法尼亚大学、约翰霍普金斯大学和哈佛医学院之间的一个大型合作(项目)。 但这些结果尚不清楚。

第 7 段(可获 2.05 积分)

尽管如此,ACGME已决定提议废除第一年住院医师的16小时工作上限。 正如该小组向我解释的那样,这个帽子“可能对患者安全没有增加的益处,并且可能对医生教育和专业发展的质量产生重大的负面影响。”让实习医生工作28小时“使得他们与其他医师采用同样的时间表,这是对基于团队关怀和无缝连续性护理的承诺,能够促进新医生间的职业精神、同理心和承诺。

第 8 段(可获 1.08 积分)

换句话说,这就是(医院)文化。 患者和同事感觉不好,你也会。 这可能没听起来荒谬。 甚至Schlachter也同意这个文化因素很重要。 医学教育的其中一部分便是奉献教育。 “我应该站在前线说,医师不应该被推到他们自己都不能照顾自己的境地,”Schlachter告诉我,“或当他们的安全受到威胁。”

他几年前伤了他的手而不得不放弃神经外科,所以他去了法学院,并且现在作为一名医疗事故律师。 在这方面,他对医院文化有深切的批评。 但最终,他对工作时间的限制保持中立态度:“当我刚开始做住院医生时,我们每周工作是120小时。 我们承诺 - 这就像海洋新兵训练营。 但这种培训贯穿于你对病人的护理中。 事情发展到现在,医生成了轮班工人。 他们不在乎那么多。 他们不觉得责任那么多。”

第 9 段(可获 2.28 积分)

在住院部工作这么多小时真能够被用来教导奉献,责任和承诺吗? 特别是当大多数美国人所患疾病是慢性的,性价比最高却利用不足的措施是预防性的? 是其他职业 -那些人们能够晚上睡觉,(并且是)每天晚上的-就不具有奉献精神了么?

那年轻医生的健康和安全怎么办?关于睡眠不足有严重的健康风险的证据每天都在增加。 只举一个例子,一个萦绕在我心头的发表在科学期刊上的研究提出,睡眠的功能是促进代谢副产品和毒素从大脑排出- 包括引发阿尔茨海默病的β-淀粉样斑块堆积。 睡眠不足的人具有更高的患糖尿病,抑郁和心血管疾病的风险

第 10 段(可获 1.51 积分)

我直接向ACGME提出住院医师健康忧虑的疑问。 他们这样很少的回答:“ACGME致力于解决医生的健康(问题),并承认有许多促进健康的因素,除了工作时间。”(虽然我们谈论的是工作时间。)该小组随后详细说明了住院医师在感到疲惫或劳累过度时将得到支持的方式,例如当他们感到疲劳或生病时,将照顾病人的责任转换到其他医生的规定; 以及医院“必须为可能疲劳的住院医师提供充足的睡眠设施和安全交通选择“的要求。

第 11 段(可获 1.28 积分)

这是种微妙的表述 -认为一个人在医院奔忙了28个小时后可能偶尔感到疲劳。 而我的问题几乎从来没有床,但如果我选择使用它,病人会被忽视。 如果我说我太累了,我的一个已经被困扰的同事将承担这个负担。

大幅改变这个复杂系统显然是不切实际的; 住院部的工作需要各式各样的人员活力,病人随时都需要(帮助),多学科团队协调并达成一致。 今天的医生在更短的时间里看到更多的病人而花费更多的时间在文书工作上。

第 12 段(可获 1.44 积分)

在这种情况下,对于工作时间的争论中较少讨论的因素是,与高级医生相比住院医师是医院的廉价劳动力来源。 多年来,ACGME和美国医学院协会的代表一直强调,医院不会从住院医师的劳动中获利。 这是一个广为接受的看法,虽然它并非产生于独立分析基本的经济论证

即使持有M.D.证书的住院医师经常每周工作80小时 - 这通常是不可取的时间及最不理想的任务  -住院医生的工资在$ 50,000到$ 65,000间。 以每小时为单位,(住院医生)分到的(工资)比医院大多数辅助人员少。 然而,在完成住院任务后,同样(工作量)的医生立即实行四,六或八倍的工资。

第 13 段(可获 1.74 积分)

住院医生的劳动成本更低,因为在大多数情况下,工资由联邦政府从医疗保险和医疗补助里支付。 纳税人的花费约为50亿美元,虽然来自住院医生工作的利润流向了医院。 (政府)给予医院的钱实际上超过住院医生的工资10万美元每人。 其余被医院官方用于运行住院医生项目的行政费用 - 一个工作人员 - 管理员监督计划,通常为每日午餐时间的讲座,医疗事故保险,以及有时用于给高级医生带着住院医生巡房查看病人(的费用)。

第 14 段(可获 1.24 积分)

在任何一种情况下,如果住院医生立即开始每天工作10小时,并且很少上夜班,那么许多医院的工作流程将崩溃。 然而,一个16小时的最大值,代表了文化变化中的增量运动。 医学界普遍固执地坚持传统,但是特别戏剧性失败的想象认为,一个有充足睡眠的医生的劳动力只被工作的性质排除在外。 显然,移位变化是错误沟通和错误的根源,但是认为解决方案是让人们工作到超出神经生物学告诉我们我们的系统可以正常工作,甚至充分适应地工作的点是非常不切实际的。

第 15 段(可获 1.38 积分)

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